Geriatric Occupational Therapy
مقدمه و کلیات مربوط به علم سالمندی
طب سالمندان اولین بار بطور کامل و مفصل در بین سال های1940 تا 1950در انگلستان پی ریزی شد و پیشقدم این کار دکتر وارِن(Warren) بود. البته سالها قبل از وی(1914)دکتر نَسکر(Nascher)،اولین بار از واژه"Geriatric" یا "طب سالمندی" در مقابل "Pediatric" یا "طب کودکان" استفاده نموده بود. سرانجام سازمان بهداشت جهانی(WHO)در سال1974یک کمیسیون کارشناسی برای طراحی و سازماندهی خدمات سالمندی تأسیس کرد که در آن مراکز خدماتی سالمندان و نیز تخصص سالمندی(Geriatrics) به رسمیت شناخته شد. نکاتی مورد بحث در این کمیسیون شامل 6 محور ذیل بود.
1. ارائه ی الگوهای پزشکی پیشگیری و اجتماعی در حیطه ی سالمندان.
2. ارزیابی سالمندان با روش های چند تخصصی (Multidisciplinary Assessment).
3. برنامه ریزی لازم برای ارائه ی درمان های شفابخش در منزل یا آسایشگاه.
4. مداخلات توانبخشی سالمندان.
5. تدوین راهبرد های لازم برای مراقبت های طولانی مدت از سالمندان.
6. تأمین و تخصیص حمایت های اجتماعی، در جهت رفاه اجتماعی و بهزیستی سالمندان.
همانطور که مشخص است اهمیت تشکیل کارگروه ها(Team work) در این طرح کاملاً مشهود بوده و پروسه ی توانبخشی در تمامی6 مورد از راهبرد ها بطورعام و در زیربخش چهارم به طور خاص مورد تأکید واقع شده است. در کارگروه مداخلات سالمندان از مشارکت حِرَف مختلف پزشکی ازقبیل پزشک، پرستار، کاردرمانگر، فیزیوتراپیست، داروشناس، متخصص تغذیه و سایر کارشناسان اعم از روانشناس و مددکار اجتماعی استفاده می شود. به طور معمول، و بر اساس گزارش این کمیسیون، واحد ارزیابی کننده سالمندان(GAU) می تواند در 3 مکان عمده مستقر باشد.
- بیمارستان روزانه سالمندی(Geriatric Day Hospital).
- واحد ارزیابی بیماران سالمند بستری(Geriatric in patient assessment Unite).
- واحد ارزیابی بیماران سالمند مستقر در بخش های سالمندی با مراقبت طولانی مدت همراه توانبخشی.
واژه های مرتبط با سالمندی
متخصصین علوم پزشکی اغلب برای بیان مداخلات خود در حیطه افراد سالمند از واژه ها و تعاریف گوناگونی استفاده می کنند. لذا جهت روشن تر شدن موضوع، به طور اجمالی به این تعاریف می پردازیم.
v علم سالمندی یا پیری شناسی (Gerontology): مطالعه ی جنبه های زیستی، روانشناختی و اجتماعی سالمندان است. به طور
اختصاصی، مطالعه ی جنبه های پزشکی و سلامت در علم سالمندی؛ پیری شناسی پزشکی(Medical Gerontology) گفته می شود.
v طب سالمندی یا (Geriatrics): شاخه ای از علم پزشکی است که به بیماری ها و مشکلات ویژه سالمندان می پردازد. در این شاخه تأکید عمده روی سلامت، درمان و پیشگیری از اختلالات و ناتوانی های افراد سالخورده است.
v توانبخشی سالمندان (Geriatric Rehabilitation): این بخش از علم سالمندی به بررسی مشکلات سالمندی از دیدگاه علوم توانبخشی و با تاکید بر فلسفه ی توانبخشی می پردازد. علوم توانبخشی به طور عام و رشته های کاردرمانی و فیزیوتراپی به طور خاص سهم بسزایی در طب سالمندی ایفا می کنند چراکه روند پیری یک پروسه ی رشدی بوده و قابلیت پیشگیری ندارد و از طرفی سالمندی یک بیماری نیست که ضرورتاً درمان های پزشکی را بطلبد، بلکه مشکلات همراه با پیری است که ضرورت درمان پزشکی را ایجاب می کنند. ولیکن اهمیت توانبخشی با توجه به فلسفه، پارادایم، اصول ومفاهیم علوم توانبخشی در رابطه با ناتوانی و معلولیت، خواه ناخواه به عنوان امری ضروری در این گروه تلقی می شود. اگرچه در اغلب تخصص های علوم توانبخشی بخشی از حَِرف مذکور به گروه سالمندان اختصاص یافته است، ولی در شاخه ی کاردرمانی، این مبحث بصورت بعدی اختصاصی توسعه و پیشرفت یافته است. البته بایستی متذکر شد که علوم توانبخشی در ارتباط با طب سالمندی بوده و تعدیلات و تغییراتی در پارادایم های اختصاصی توانبخشی و طب سالمندی ایجاد شده است.
تأکید علم سالمندی عمدتاً بر موارد ذیل است
¨ مطالعات مربوط به تغییرات جسمی، روانی و اجتماعی افراد در طول سن.
¨ بررسی فرایند درونی یا زیستی سالخوردگی (Biogerontology).
¨ بررسی ارتباط بین فرایند سالمندی طبیعی و بیماریها و اختلالات سالمندی.
¨ بررسی تاثیرات سالمندان برجامعه، شامل تاثیرات اقتصادی بازنشستگی، مستمری، بیمه های درمانی و عمر.
¨ استفاده از علوم سالمندی جهت برنامه ریزی و کنترل؛ شامل برنامه ریزی در ابعاد کلان(مانند سیاستگزاری دولت) و برنامه ریزی در ابعاد خَُرد (مانند خدمات پرستاری در منزل).
تعریف سالمند و سالمندی
سالمندی در واژه های عمومی آن (Ageing در انگلستان و استرالیا، Agingدر امریکا و کانادا و Senility در فرهنگ لاتین)و فرایند پیری از دیدگاه علوم طبی(Senescence)، یک پدیده ی چند محوری بوده و عبارت است از انباشتگی تغییرات یک ارگانیسم جان دار و یا بی جان در طول گذشت زمان. تقسیم بندی زمانی(سنی) در ارتباط با روند سالمندی- البته در میانگین کلی- بلافاصله بعد از اواخر بزرگسالی(60 تا 65 سالگی)، یعنی حدفاصل دوره انتقال(تحویل و تبدیل اواخر بزرگسالی به سالمندی) شروع شده، در طول حیات سالمندی ادامه یافته و نهایتاً به مرگ(Decease) منتهی می شود. این مرحله در انسان اشاره دارد به فرایند چند بعدی از تغییرات جسمی، روانشناختی و اجتماعی؛ و به عبارتی دقیق تر در علم پاتولوژی به معنای نزول عملکرد سیستمهای بدن اعم از سیستم اعصاب، قلبی- عروقی، تنفسی، ادراری- تناسلی، غددی، ایمنی و سایر دستگاه ها، البته در غیاب نقص جسمی، روانی و شناختی حاد. لازم به ذکر است تغییرات و نقایص مذکور در تمام دستگاه های بدن سیر یکنواخت خطی را طی ننموده و سرعت افت عملکرد نیز متفاوت است. که این سرعت بسته به معیار های ژنتیکی، شخصیتی، سبک زندگی و محیطی می تواند متفاوت باشد. همچنین کمیت و کیفیت این تغییرات در بین افراد مختلف و حتی در مقایسه با سیستم های متعدد بدن یک فرد نیز متفاوت است. بطورکلی پیر شدن انسان ریشه در پیر شدن سلول ها دارد. مهمترین نظریه در این مورد فراخنای عمر تعیین شده با عوامل ژنتیکی، و بطور دقیق تر تغییرات DNA، برنامه نویسی ژنوتیپی و مکانیسم اتمام نسخه برداری در DNA است. درازی عمر(Longevity)، تحت تاثیر سابقه ی خانوادگی، سبک زندگی، وجود بیماری، اختلالات و حوادث، رضایت مندی کلی(Total Satisfaction)، امید به زندگی(Life Expectancy)، نژاد و قومیت، جنس، محل جغرافیایی حیات و رژیم غذایی، می باشد. براساس آخرین سرشماری صورت گرفته درسال85 حدود 6 میلیون نفر سالمند در ایران وجود داشتند. بنا به گزارش وزارت بهداشت و درمان و آموزش پزشکی در سال 1387 حدود 2/7 درصد جمعیت کلی کشور را سالمندان تشکیل میدادند، که جمعیتی بالغ بر پنج میلیون نفر است. این روند در10 سال آینده، ده درصد و در سی تا چهل سال آینده، 25 درصد کل جمعیت را در بر خواهد گرفت. یعنی جمعیتی بالغ بر یک چهارم از کشور را گروه سنی سالمندان تشکیل خواهند داد. اگر جمعیت کشور در بیست سال آینده بالغ بر صد میلیون نفر باشد ما با 25 میلیون نفر سالمند روبرو خواهیم بود. مطابق پیش بینی سازمان بهداشت جهانی در سال2020 میلادی بیش از یک میلیارد نفر بالای 60 سال عمر خواهند داشت در حالی که این رقم در حال حاضر حدود 580 میلیون نفر است. طبقه بندی سنی در کشورهای مختلف و در طول زمان بسیار متفاوت بوده است و تحت تأثیر طبقات اجتماعی مختلف و یا توانایی عملکردی مرتبط با نیروی کار می باشد. در بسیاری از اوقات این تعریف با سن بازنشستگی ارتباط می یابد که این سن در برخی کشورها برای زنان کمتر از مردان است.
تئوری های مختلف درباره سالمندی
* انباشتگی خطا (Error Accumulation): سلول های سالخورده خطا ها را انباشته کرده و ناتوانی در جبران و مرمت آسیب های بافتی متعاقب انباشتگی خطا ها باعث ویرانی –البته نرمال- در طی فرایند سالمندی می شود.
* فعال سازی برنامه وراثت(Genetic Program activation): این تئوری معتقد است پیری ارگانیسم ها بعلت خودکشی های تعددی ژنی ایجاد می شود.
* تئوری سلول فناپذیر(The mortal cell theory): این نظریه بر اساس مطالعات لئونارد هایفلیک(Leonard Hayflic)، کلوین هارلی(Calvin harly) و کارول گریدن(Carol Greiden) بر این نکته متکی است که سلول های پیر، بجز سلول های بنیادین و سرطانی، توانایی مضاعف شدن خود را از دست می دهند و این آنزیم تلومراز است که از این حالت ممانعت می کند.
* پدافندهای بدنی(The body’s Defenses): به تضعیف سیستم ایمنی در نتیجه کاهش تصاعدی سلول های تی و بی (T & B-Cells) فعال بدن در طی روند سالخوردگی اشاره دارد.
* تئوری ژن های پیری(Aging Genes theory): به نقش ژن های خاص پیری(Clock-1) در تعیین طول عمر دلالت دارد.
* جهش ژنی خودبخودی (Spontaneous Mutation): بر اساس نظریه ی دنهام هارمن(Denham Harman)، موتاسیون ها ی خود
بخودی و تدریجی با ماهیت توده ای باعث اشکال در رونویسی ژن های طبیعی و ایجاد رونویسی های اشتباه شده و باعث ازبین رفتن سلول ها می شوند.
* تئوری آسیب با رادیکال های آزاد (free radical damage theory): جزء مهمترین نظریه های پیری بر اساس تئوری هارمن، بوده و اعتقاد بر این است که رادیکال های آزاد ناشی از متابولیسم طبیعی و غیر طبیعی سلولی باعث تخریب سلولی در سطح کلان و پیری می شود.
* تئوری های مربوط به عوامل محیطی و سبک زندگی: اغلب این تئوری بصورت یک فرضیه ی ثانوی برای توجیه تأثیر فاکتور های محیطی مانند نگرش های فرد درباره ی زندگی، محیط انسانی و غیر انسانی، شغل، تیپ های شخصیتی، نوع رژیم غذایی، روزه داری، فعالیت جسمی، بیماری ها، استرس و عوامل اپی ژنیک -عواملی که بدون تغییر ساختاری در ژن باعث تغییر فعالیت ژن می شود-، اعتقادات ایدئولوژیک و غیره بر روند پیری است.
تغییرات زیست شناختی، روانشناختی و اجتماعی فرایند سالمندی
v تغییرات روانی، اجتماعی و شناختی
تغییرات روانی-اجتماعی و ذهنی- شناختی شامل بررسی تغییرات الگوهای رفتاری بر اساس رویکرد های روانشناختی(اعم از رویکرد روان تحلیلی، شناختی، رفتاری، ساختارگرایی وغیره)، تغییرات عملکرد اجتماعی متعاقب محرک های مثبت یا منفی محیط و تغییرات شناختی مانند تغییر عملکرد های عالی قشر مغز است.
¨ تغییرات روانشناختی
از نظرگاه تئوری روان تحلیلی، ویژگی های روانشناختی دوره سالمندی عموماً منطبق بر مرحله ی کمال در مقابل یأس و انزوای اریکسون(مرحله هشتم)، تئوری خود روانشناختی(Self-Psychology) هاینزکوهات با محوریت خودشیفتگی و خودبسندگی در انطباق با تعارضات خودشیفتگی، ضربات و فقدان های زیست شناختی، روانشناختی و اجتماعی مربوط به فرایند پیری است. اینجاست که طبق الگوی روانپویایی شخصی با مکانیسم های دفاعی پخته ای چون فرونشانی(Suppression)، انتظار واقعیت(Anticipation of Reality)، همنوع خواهی(Altruism) و شوخ طبعی(Humor)، در مقابل مکانیسم های غیر انطباقی مانند انکار، واپس روی، کانترفوبی (درگیری شخص در فعالیت های خطرزا برای کتمان ترس)، عدم انعطاف (حفظ عادات و صفاتی که دیگر انطباقی یا مفید نیستند)، حذف محرکات (ممانعت از تحریکاتی که یارای پاسخ دهی به آنها را ندارد)، حافظه ی انتخابی(به یاد آوری خاطرات رضایت بخش تر)، فرافکنی (که در موارد شدید به پارانویا می انجامد)، واکنش سازی (سوگیری و برعکس کردن عملکرد در مقابل تکانه های نامقبول) و نهایتاً به دنبال این موارد، ظهور عملکرد های ابتدایی مقابله می کند. از نظر گاه تئوری شناختی-رفتاری، ممکن است فرد سالمند در پاسخ به محرک های اجتماعی با طرحواره های قبلی نادرست (مثلاً افراد پیر ناتوانی کامل در زندگی دارند) و یا با رفتار های آموخته شده در زنجیره ی یادگیری غیر صحیح به افسردگی یا اضطراب دچار شده و یا رفتار های خشم و درماندگی آموخته شده از خود نشان دهد.
¨ تغییرات عملکرد اجتماعی
همانگونه که گفته شد سالمندی از بعد اجتماعی، دورانی از زندگی است که شخص قادر به ادامه زندگی خود بطور مستقل نیست و محتاج به کمک دیگران می باشد. ویژگی های اجتماعی دوره پیری نیز در ارتباط با بیماری های جسمی، سوگ ناشی از مرگ دوستان، انزوا، افسردگی، سن گرایی(Ageism)-مربوط به نگرش های تبعیض آمیز و حتی نفرت جوانان نسبت به افراد پیر بر اساس تئوری رابرت باتلر است- انتقال و انتقال متقابل (احساس ها و نگرش های مراقب و درمانگر نسبت به سالمند و بالعکس) می باشد.
¨ تغییرات شناختی
تغییرات شناختی در برخی زمینه ها مانند هوش، حافظه، حل مسئله، پردازش، تفکر انتزاعی و توجه اتفاق می افتد. کاهشIQ بیشتر به علت کاهش عملکرد اتفاق می افتد و نه به خاطر زیر ساختارهای کلامی. افراد سالمند مشکل چندانی در حافظه کوتاه مدت ندارند ولی در حافظه ی بلند مدت(Long-Term Memory) مشکل قابل توجهی دارند. همچنین علاوه بر حافظه بلند مدت، حافظه دور(Remote)،حافظه کاری(Working)و حافظه روزانه یا کاربردی(Everyday or Practical) نیز تحت تأثیر قرار گرفته و نیز تغییراتی در سرعت پردازش، کاهش زمان واکنش(Reaction Time)، استدلال، مهارت های کلامی و کندی روانی- حرکتی (Psychomotor Retardation) ایجاد می شود.
v تغییرات جسمی
تغییرات ایجاد شده در ساختار و عملکرد جسمانی قابل ملاحظه تر از عملکرد های روانی- شناختی- اجتماعی است لذا در این بخش به تغییرات ایجاد شده در هر سیستم می پردازیم.
¨ تغییرات سیستم اعصاب مرکزی: اعم از دژنراسیون CNS مخصوصاً در شکنج های تمپورال و پره سنترال. کاهش وزن کلی مغز، اتساع شیارها، اتساع بطنی، ناهماهنگی نوروترانسمیتری، افزایش انتقال از سد خونی مغز و کاهش جریان خون مغز.
¨ تغییرات سیستم اعصاب محیطی: تغییراتی مانند آتروفی آکسون، از دست رفتن فیبرهای عصبی میلینه و غیر میلی .btnhtml {height:22px;background-color: #E8F1F4;background-repeat:no-repeat;background-position:center center;border: 1px solid #E8F1F4; margin: 0; padding:0px; } .btnOver {height:22px;background-color: #FFFFFF;background-repeat:no-repeat;background-position:center center; border: 1px solid #FFFFFF;margin: 0; padding:0px; } .btnDown { height: 22px; border: 1px solid buttonhighlight;background-repeat:no-repeat;margin: 0; padding:0px; background-color: buttonhighlight; } .btnNA { height: 22px; border: 1px solid buttonface;margin: 0; padding:0px; filter: alpha(opacity=25); } .cMenu { background-color: threedface; color: menutext; cursor: Default; font-family: MS Sans Serif; font-size: 8pt; padding: 2 12 2 16; }.cMenuOver { background-color: highlight; color: highlighttext; cursor: Default; font-family: MS Sans Serif; font-size: 8pt; padding: 2 12 2 16; }.cMenuDivOuter { background-color: threedface; height: 9 }.cMenuDivInner { margin: 0 4 0 4; border-width: 1; border-style: solid; border-color: threedshadow threedhighlight threedhighlight threedshadow; } ینه و کاهش سرعت هدایت عصبی اتفاق می افتد.
¨ تغییرات سیستم ایمنی: مانند اختلالات پاسخ به آنتی ژن ها، افزایش کارکرد سیستم ایمنی، افزایش استعداد برای بروز عفونت
و نئوپلازی.
¨ تغییرات پوست و مو: شامل تغییرات رنگ پوست و مو، کاهش الاستی سیتی و ایجاد چروک های پوستی، کاهش فعالیت غدد عرق و خشکی پوست، تنک شدن و کاهش قوام مو.
¨ تغییرات قلبی- عروقی:شامل افزایش حجم و وزن قلب، فیبروزه شدن بافت عضلانی قلب، کاهش الاستی سیتی عضلات قلبی، کاهش برگشت خون وریدی، کاهش برون ده قلبی، مشکلات دریچه ای، آتروما و آترواسکلروزیس، دیس ریتمی و تغییرات هموستاتیک فشارخون، زبر شدن عروق، خشکی و انعطاف ناپذیری شریان ها، گشاد شدگی، انحناء و پیچش ورید های عمقی است
که این تغییرات متعاقباً به نارسایی غیر پاتولوژیک قلبی می انجامد.
¨ تغییرات دستگاه گوارش: شامل گاستریت آتروفیک، فتق هیاتال، کاهش جریان خون روده و کبد، کاهش جریان بزاق، یبوست، تغییرات جذبی در سیستم گوارش و متعاقباً آویتامینوز و سوء جذب سایر مواد.
¨ تغییرات غددی: شامل کاهش ترشح هورمون های جنسی، هورمون های تیرویید، کورتیزول و یائسگی در زنان.
¨ تغییرات تنفسی: شامل خشکی مفاصل کاستوورتبرال، افزایش ضخامت قدامی خلفی توراکس، کاهش قدرت و آتروفی عضلات تنفسی، تغییر شکل و کاهش انعطاف پذیری قفسه صدری، استفاده افراطی از عضلات کمکی تنفسی، زجر تنفسی، افزایش حجم بازدمی، افزایش خطرآسپیراسیون، افزایش سایز مجاری آلوئولی، افزایش ترشحات ریوی، کاهش ظرفیت حیاتی، کاهش رفلکس سرفه، کاهش قطر مجاری تنفسی، کاهش تبادلات گازی، کاهش ریت تنفس، اختلالات مژک های اپیتلیوم برونش و کیسه های هوایی و نهایتاً اختلال تنفسی به طور کلی.
¨ تغییرات ماسلواسکلتال:بعد از دهه ی ششم زندگی یک کاهش چشمگیر در فیبرهای عضلانی و تعداد موتوریونیت ها دیده می شود و در موتوریونیت های باقیمانده، تعداد فیبرها افزایش می یابد. معمولاً پس از سی سالگی به تدریج با افزایش سن، سایز عضله، قدرت عضله و توانایی انجام فعالیت های فیزیکی روزمره کاهش می یابد. کاهش قدرت عضلانی به همراه کاهش توده ی عضلانی اتفاق می افتد. مشکل در انجام وظایف، با افزایش سن می تواند در نتیجه ی فاکتورهای متنوعی از جمله ضعف عضلانی و کاهش نسبت توده عضلانی به توده چربی باشد. سارکوپنی(کاهش توده عضلات و قدرت) نتیجه ی سالمندی نرمال می باشد و ضرورتاً مرتبط با بیماری خاصی نیست هر چند کاهش توده ی عضله می تواند به علت بیماری تسریع شود. سارکوپنی می تواند منجر به ضعف عضلانی، کاهش سطح فعالیت، افزایش احتمال Falling، مرگ و میر و از دست دادن فانکشنال آناتومیکال شود. این مسئله علت اصلی آسیب پذیری و حساسیت در سنین بالا می باشد. از دیگر عوارض پیری اختلال کلاژن (پروتئین اصلی غضروف ها، لیگامان، تاندون و استخوان) است که باعث خشکی مفاصل، کوتاهی و کانترکچر می شود. اختلال در پروتئین الاستین(Elastin)، هیالورونیک اسید(Hyaluronic acid)، گلیکوپروتئین(Glycoproteins) یا پرتئوگلیکان ها(Proteoglycans)- که پروتئین اصلی زنجیره گلوگزامینوگلیکانهاست- باعث مشکلاتی مانند عدم انعطاف پذیری بافت همبند، کاهش قدرت کششی عضله و مفاصل، انهدام بافتی و کاهش مایع میان بافتی می شود. همچنین بافت همبند در داخل اندومیوزم (لایه دور هر فیبر) بافت همبند و پری میوزوم(دور چند فیبر) افزایش می یابد. و متعاقباً افزایش بافت همبند باعث کاهش ROM و افزایش Stiffness مفصلی خواهد شد. تمام این تغییرات در عضله منجر به کاهش Muscle Power می شود. کاهش Muscle Power (توانایی برای انقباض با Force یا سرعت بالا) می تواند دلیلی بر افزایش Falling در سالمندان باشد. به نظر می رسد آموزش تمرینات مقاومتی در افراد سالمند منجر به افزایش سایز فیبرهای عضلانی، قدرت و عملکرد در عضلات پیر میشود. تکامل مفصلی بعد از 20 سالگی متوقف می شود. لیگامان ها و تاندون ها کم کم انعطاف و سفتی خود را از دست می دهند و کم کم مستعد آسیب می شوند. مایع سینوویال با افزایش سن کاهش می یابد. تأثیرات تحمل وزن و استرس بر روی مفاصل و همچنین تأثیر بعضی از بیماری ها مثل آرتریت باعث تشدید و تخریب غضروف مفصلی می شود. وقتیکه غضروف آسیب می بیند و یا از بین می رود هیچوقت بهبود نمی یابد، از دست دادن پیشرونده ی محتویات ماینرال استخوانی با افزایش سن باعث کاهش تراکم استخوانی می شود. تغییرات ماسلواسکلتال گفته شده اعم از کاهش قد، آتروفی عضلانی، جایگزینی بافت فیبروتیک و چربی بجای عضله، کاهش دانسیته استخوان، کاهش مایع ساینوویال، کاهش مایع دیسکی و کاهش دامنه حرکتی در نهایت باعث ایجاد استئوپروز، شکستگی، دررفتگی و اختلال در مهارت های حرکتی درشت، ظریف و تعادل می شود.
v تغییرات حواس ویژه و پیکری
¨ حسی بینایی: میزان بروز آسیب ها و نقص های بینایی با افزایش سن افزایش می یابد. از نظر ظاهر پلک ها حالت چین و چروک پیدا می کنند و در نتیجه کاهش بافت الاستیک، پتوز بوجود می آید و تون عضلانی نیز کاهش می یابد. اغلب اوقات در افراد سالمند یک انتروپین (Entropin)-چرخیدن پلک ها به سمت داخل- و یا اکتروپین(Ectropin)- چرخیدن پلک ها به سمت خارج- اتفاق می افتد که این مسئله بویژه در پلک های پایینی آشکارتر است. با افزایش سن پاسخ مردمک به نور کندتر می شود. در بین سالمندان کاتاراکت، گلوکوم و تخریب ماکولاها دلایل اصلی آسیب های بنیادی سیستم بینایی می باشند. شایعترین اختلالات بینایی عبارتند از: نزدیک بینی، دور بینی و کاهش قابلیت تطابق پذیری عدسی چشم که متناسب با افزایش زیاد می شود و قدرت انطباق چشم را کاهش می دهد. تغییرات دیگر مرتبط با سن در بینایی شامل کاهش حدت بینایی، دقت در تشخیص رنگ، بلوری و تاربینی، حساسیت زیاد به نور، اشکال در تشخیص اشیاء با کنتراست پایین و اعوجاج تصویر می باشد.
¨ حس شنوایی: اگر چه کاهش حس شنوایی ممکن است در هر سنی اتفاق بیفتد ولی در افراد سالمند بیشتر است. رایج ترین مشکل شنوایی Presbycusis یا پیر گوشی نامیده می شود که یک نوع فقدان حسی– عصبی است که در آن اصوات از گوش خارجی و میانی به راحتی عبور می کنند ولی از گوش داخلی نمی توانند به داخل مغز بروند و فرد صداهای با فرکانس بالا را نمی تواند تشخیص دهد. با افزایش سن صداهای بم بهتر از صداهای زیر تشخیص داده می شوند.
¨ حس وستیبولار: تغییرات و تخریب ها هم در گیرنده های حسی اتولیت و هم در مجرای نیم دایره ای اتفاق می افتد.عملکرد سیستم وستیبولار کنترل وضعیت سر و تشخیص حرکات سر می باشد. به هنگام نبود بینایی، حس پیکری و وستیبولار تنها حس نگهداره تعادل است. تغییرات وستیبولار خصوصاً به خاطر اهمیت افتادن بعنوان یک عامل خطر ساز برای افراد مسن می باشد.
¨ حس لامسه، حس درک عمقی و کاینستزیا: با افزایش سن تغییراتی در حس لامسه نیز اتفاق می افتد کما اینکه در صورت وجود یک حالت پاتولوژیک ویژه، این فرآیند تسریع و تشدید می شود. حس درک عمقی و کاینستزیا بوسیله اعصابی که اطلاعاتی در مورد حرکت یا پوزیشن بدن به ما می دهند فراهم می شود. این گیرنده ها عمدتاً در عضلات، تاندون ها و لابیرنتها قرار گرفته اند با افزایش سن تغییراتی در این حس ها نیز بوجود می آید.
¨ حس درد: کاهش تراکم فیبرهای غیر میلینه بعد از 60 سالگی، کاهش ضخامت انتخابی فیبر های غیر میلینه در حدود 1.2 تا
1.6 میکرون، کاهش 50 درصدی فیبر های غیر میلینه حول و حوش 65 تا 75 سالگی، کاهش 35 درصدی فیبر های میلین دار حول و حوش 65 تا 75 سالگی، کاهش ضخامت فیبر های آوران میلین دار قطور، کاهش سرعت هدایت عصبی در اعصاب محیطی، کاهش قابل توجه ماده "P" در گیرنده های پوست و گانگلیون های شاخ خلفی، کمر و سینه، تخریب میلین نورون های راه لمینسکال میانی، تغییرات نوروترنسمیتری نخاع، تخریب نورون های شاخ خلفی که باعث اختلال در حس و ادراک حس درد می شوند.
¨ حس چشایی و بویایی:گرچه این حواس در طول سالمندی دستخوش تغییراتی اندکی می گردند ولیکن در صورت بیماری ها و اختلالاتی مانند آلزایمر کاهش چشمگیری در عملکرد آنها ایجاد شده، متعاقباً به علت عدم درک حواس مذکور فرد سالمند در خطر مسمومیت ناشی از فساد غذایی و یا حوادثی مانند عدم درک بوهای نامطبوع سوختگی و غیره قرار می گیرد.
کاردرمانی در سالمندان
کاردرمانی در گروه سالمندان عبارتست از بکارگیری فعالیت های هدفمند جهت افزایش اشتراک فرد سالمند در تمامی امور روزمره. این مداخلات یا فعالیت های هدفمند می تواند شامل تسهیلات کمکی زندگی، ویزیت و آموزش در منزل، ارائه ی مداخلات درمانی در مراکز روزانه سالمندی، خانه های سالمندی و مراکز تجمعات سالمندی سطح بالا باشد. مداخلات عموماً شامل ارزیابی مشکلات و موانع مربوط به وابستگی و ارائه ی راهکارهای درمانی است. اهداف عمده كاردرماني در سالمندان مانند اغلب گرو های هدف در کاردرمانی در نهایت شامل حفظ، بازگرداندن و يا بهبود عملكرد، بهزيستي و نهایتاً بهبود كيفيت زندگي است.با این تفاوت که هدف غایی کاردرمانی در سالمندان کمک به بهزیستی است نه سلامت.
در بین اهداف و استراتژی های بیان شده در سالمندان؛ آن دسته از راهبرد هایی که مربوط به حفظ، اعاده و ارتقاء مهارت های خودیاری است بیشترین اهمیت را دارند. به عنوان مثال هدف کاردرمانی می تواند به ایجاد استقلال در پوشیدن یک تکه لباس خلاصه شود. با وجود اینکه این هدف ساده به نظر می رسد ولیکن عدم اجرای مستقل این هدف ساده می تواند مشکلات عدیده ای را در فرد ایجاد نماید و از طرفی کسب این هدف می تواند سایر اهدف درمانی را اعم از بهبود مهارت های حسی- حرکتی، حل مسأله، ادراک فضایی و مهارت های اجتماعی را بهبود ببخشد.
نظریه های کاردرمانی در ارتباط با سالمندان
Ä تئوری عقب نشینی (Disengagement) در سال 1961 توسط کامینز و هنری(Cummings & Henry) بیان شد. نظریه پردازان این تئوری معتقدند، سالمندان به طور معمول از فعالیت های قبلی به علت آماده شدن برای مرگ اجتناب می کنند.
Ä تئوری فعالیت(Activity Theory)در سال 1963 توسط هوایرست (Havighurst) بیان شد. وی معتقد بود، اشتغال و فعال بودن در سالمندان باعث می شود ایشان علاوه بر حفظ فعالیت های قبلی در صدد انجام آنها البته به طور موثرتر از قبل هستند.
Ä تئوری پیوستگی(Continuity Theory) در سال 1989 توسط اچلی (Atchley) بیان شد. وی معتقد بود، افراد در مراحل انتهایی زندگی ارزشها، باور ها و ویژگی های فردی خود را حفظ می کنند. همچنین در این نظریه آمده است زمانی که سالمندان از عهده ی انجام فعالیت های قبلی برنیایند می کوشند این فعالیت ها را مجدداً انجام دهند. ویا سعی در جایگزین کردن فعالیت های مشابهی می کنند که بتوانند از عهده انجام آنها برآیند.
Ä تئوری طول عمر (Life span) در سال 1975 توسط نیوگارن (Neugarten) و در سال 1963 توسط اریکسن(Erikson) بیان شد. ایشان معتقد بودند، کهولت و سالمندی، پروسه و مرحله ای است در امتداد رشد طبیعی که نمایانگر یک مرحله ی جدید از زندگی بوده و نیز وظایف خاص این مرحله از رشد می تواند با اتمام و اکمال وظایف مشخص شود.
Ä تئوری مدل کار انسانی(Model of Human Occupation) در سال 2004 توسط کیل هوفنر (Kielhofner) ابداع گردید. هوفنر معتقد بود انسانها یک سیستم باز (پذیرا) بوده و زیرسیستم های اراده، خوگیری و عملکرد اجرایی بر آن تاثیر می گذارند.
Ä تئوری تطابق شغلی(Occupational Adaptation) در سال 1992 توسط شولتز و سکید (Schultz & Schkade) بیان شد. نظریه پردازان این تئوری معتقدند، کار و حرفه در طول عمر تغییراتی میکند و انسان ها نیازمند تطابق با تغییرات کاری هستند.
Ä تئوری شخص، محیط، انتخاب شغل(Person-Environment-Occupational Selection) بهینهسازی(Optimization) و جبران(Compensation) در سال 1997 توسط کریستنسن و باوم (Christiansen & Baum) و در سال 2002 توسط فروند و بالتز(Freund & Baltes) بیان شد. ایشان معتقد بودند، انسان، کار و محیط در ارتباط با یکدیگرند که این ارتباط می تواند مفید یا مسئله ساز باشد همچنین انسانها از طریق این سه مکانیسم توانایی عملکردی خود را تغییر می دهند.
فرایند مداخلات کاردرمانی در سالمندان
مانند سایر گروه های هدف این پروسه شامل، الف- ارزیابی، ب- اجرای مداخلات آموزشی- درمانی و درمواردی شامل ارزشیابی نهایی تأثیر مداخلات و ترخیص در صورت بستری بودن فرد سالمند است.
ª ارزیابی در کاردرمانی سالمندان
1. ارزیابی جمعیت شناختی
شامل نام، جنس، سن، وضعیت تأهل، شغل قبلی، سطح و طبقه ی اجتماعی، اقتصادی و به طور کلی سطح کیفیت زندگی.
2. ارزیابی مشکلات همراه
ارزیابی های خاص به منظور بررسی مشکلات همراه و یا در صورت شک به سایر بیماری هایی است که ممکن است از نظر متخصص پنهان مانده باشد و یا در شرف وقوع باشد. چه بسا درمان به موقع این مشکلات یا تغییر استراتژی درمان می تواند بسیار مثمر ثمر باشد. مانند مشکلات حافظه در ابتدای شروع بیماری های دژنراتیو نورولوژیک اعم از آلزایمر، پیک، دمانس، بیماری های داخلی، ارتوپدیک، روماتولوژیک و غیره.
3. ارزیابی سطح بینش و نگرش مراقبین و خود سالمند نسبت به فرایند سالمندی اعم از ارزیابی
پذیرش بی چون و چرای سالمند در محیط زندگی قبلی، پذیرش حمایتی و نسبی سالمند در محیط زندگی قبلی، پذیرش سالمند خارج از محل زندگی قبلی، عدم اطلاعات کافی در مورد پروسه ی سالمندی و مشکلات مرتبط با آن، حساسیت زیاد نسبت به مشکلات سالمندی، وابستگی عاطفی و یا احساس تنفر و گناه نسبت به سالمند و سالمندی، خوش بینی افراطی نسبت به توانایی ها و ناتوانایی های سالمند، انتظارات و توقعات اشتباه در مورد مداخلات مانند امید به استقلال کامل متعاقب ارائه ی مداخلات، وجود مقاومت ها نسبت به اجرای مداخلات
4. ارزیابی مهارت های حرکتی درشت و ظریف
جهت ارزیابی مهارت های درشت و ظریف میتوان از آزمون های استاندار عمومی مهارت های حرکتی اعم از Movement ABC Test، Bruininks-Oseretsky Test of Motor Proficiency (B-O)، یا آزمون های استاندارد اختصاصی مانند Jebsen Test of Hand Function و یا Purdue Pegboard Test استفاده نمود. در هر صورت توجه به اجزاء اصلی مهارت های حرکتی اعم از سرعت، دقت، پیوستار و هماهنگی بایستی توجه نمود. البته توجه و تجزیه تحلیل فعالیت های روزمره با تمرکز بر کیفیت مهارت های حرکتی می تواند می تواند یک بینش کلی و در مواردی آگاهی نسبتاً دقیقی به درمانگر بدهد. به عنوان مثال مشاهده ی فرد سالمندی که سعی دارد از یک جوی آب رد شود؛ اطلاعاتی در مورد دامنه حرکتی مفاصل زانو، هانش و مچ پا، قدرت عضلات فلکسور هیپ و زانو، برنامه ریزی حرکتی(Motor planning)، سرعت و پیوستار حرکتی درشت، هماهنگی چشم و پا (Eye- foot Coordination)، تعادل و ثبات وضعیتی(Postural stability)، به ما خواهد داد همینطور با مشاهده فردی که سعی در باز کردن در بطری دارد می توان اطلاعات مهمی در مورد اجزای حرکتی ظریف اعم از رسیدن (Reach)، حمل وسیله(Carry Out)، دستکاری در داخل دست(In hand manipulation)، استفاده دوطرفه از دست ها(Bilateral hand use)، قدرت گرفتن(Grip power)، هماهنگی چشم و دست (Eye- hand Coordination)، سرعت و پیوستار حرکتی و برنامه ریزی حرکتی به ما خواهد داد.
5. ارزیابی قدرت عضلانی
با استفاده از داینامومتر دستی(Handheld Dynamometer)، داینامومتر ایزومتریک کامپیوتری(Computerized Dynamometer-Isometric)، داینامومتر ایزوکاینتیک کامپیوتری(Computerized Dynamometer-Isokinetic)، ارزیابی دستی قدرت عضلانی (Manual Muscle Test)، و مشاهده ی انجام فعالیت ها عملی است.
6. ارزیابی تعادل
تست های تعادلی(Equilibrium) و غیر تعادلی(Non Equilibrium)و آزمونهای هماهنگی تعادلی(Equilibrium Coordination Tests) بدلیل اهمیت آنها در سقوط، جابجایی و مشکلات جسمانی آتی از اهمیت زیادی برخوردارند لذا در این بخش به طور جامع
تری در مورد ارزیابی تعادل بحث می شود. با ذکر این نکته که ارزیابی تعادل بایستی بر موارد ذیل تاکید داشته باشد.
* تعادل پایا (Static Balance) در حالت ایستاده ساکن به عبارتی حفظ راستا و پاسچر با یا بدون چشمان باز.
* محدوده های ثبات (Limits of Stability) با آزمون Functional Reach Test (FRT) جهت ارزیابی حرکات ارادی با حفظ تعادل در حالتیکه با فلکسون 90 درجه شانه دست را دراز کرده است و Multi-Directional Reach Test (MDRT) زمانی که در حالت فوق تنه به عقب، جلو و طرفین خم شده است.
* کنترل پاسچر پیش بینی کننده (Anticipatory Postural Control) مانند زمانی که بیمار از سطح شیب دار پایین می آید.
* کنترل واکنشی وضعیت (Reactive Postural Control) مانند آزمون سقلمه (Nudge Test)- زدن سه ظربه غیر مترقبه به استرنوم.
* راهبرد های حسی و یکپارچگی حسی (Sensory Strategies and Integration) مانند آزمون Clinical Test of Sensory Interaction in Balance (CTSIB)
به طور کلی ارزیابی تعادل در 6 حالت ذیل می تواند انجام شود.
1. در غیاب محدودیت های بینایی.
2. در نابینایی مطلق.
3. در نقایص بینایی شدید.
4. در نابینایی با ایستادن روی فوم جهت درون داد های حس درک عمقی.
5. در نقایص بینایی با ایستادن روی فوم جهت درون داد های حس درک عمقی.
6. در غیاب محدودیت های دیداری با ایستادن روی فوم جهت درون داد های حس درک عمقی.
* مهارت های عملکردی تعادل(Functional Balance Skills) ارزیابی تعدل در انجام فعالیت های روزمره زندگی که البته محدودیت هایی نیز دارد.
* تاثیرات عملکرد شناختی بر تعادل (Effects of Cognitive Demand on Balance) مانند: توجه و حافظه ی حرکتی.
* خود سنجی فعالیت های تعادلی(Self-Report Measures of Balance Ability) مانند پرکردن مقیاس فعالیت های اطمینان تعادلی خاص Activities-specific Balance Confidence (ABC).
7. ارزیابی راه رفتن وجابجایی
ارزیابی راه رفتن و نحوه ی ترنسفر سالمندان، در غیاب مشکل ارتوپدیک(پاژه، شکستگی و..)، و اختلال نورولوژیک حرکتی(ام اس، پارکینسون، سکته و ..) بطورت ارزیابی فازهای مختلف راه رفتن، هماهنگی دست ها، تیلت لگن، پاسچر متقارن، سرعت راه رفتن و سایر زیرمجموعه های ارزیابی راه رفتن انجام می شود با ذکر این نکته که در سالمندان کندی حرکتی، کاهش دامنه، مشکلات تعادل و پاسچر بطور طبیعی وجود داشته و باید بسته به کاهش توانایی عملکردی بیمار ارزیابی شود.
8. ارزیابی روانی- اجتماعی
جهت ارزیابی این مورد می توان از ارزیابی مختصر یا کامل وضعیت روانی(MSE) صورت می گیرد. ولیکن در کاردرمانی مواردی که از اهمیت زیادی برخوردارند شامل این موارد است.
* ارزیابی رفتار عمومي شامل: وضعيت ظاهري، سطح فعاليت، وقت شناسي، رفتارهای بي حاصل( اعم از بي قراري، حركات كليشه اي، خودگویی، اکولالیا و..)، خلق و عاطفه، فرم و محتوای تفکر.
* ارزیابی ويژگي هاي شخصيتي شامل:توجه طلبي، وابستگي/استقلال، مسئوليت پذيري،اعتماد به نفس(عزت نفس، خودپنداره،..)، کنترل تکانه، انتقاد پذيري، پرخاشگري یا رفتارهای عجيب و غريب، توانايي پذيرش اتوريته، نحوه ی پاسخ به كنترل ها
* ارزیابی مهارت هاي ارتباطي/ اجتماعی:عمدتاً شامل مهارت های اساسی زندگی بوده و شامل:مهارتهاي ارتباطي كلامي و غیر کلامی، توانايي ابراز وجود، تفکر نقاد، توجه به سايرين، قابليت پذيرش اجتماعي/ مردم آميزي، ميزان مشاركت وهمكاري با سايرين، قدرت تطبيق با گروه، واكنش یا نحوه ی ارتباط با درمانگر و سایرین، ميزان قدرت تاثير و غلبه بر سايرين، دريافت و ابراز واكنش منفي، توانايي نقش پذيري، توانايي تشخيص هويت اجتماعي است.
9. ارزیابی ادراک دیداری
این ارزیابی معمولاً در کنار ارزیابی شناختی و جهت ارزیابی اختصاصی مشکلات مربوط به تشخیص شکل از زمینه (Figure Ground Discrimination)، ارتباطات فضایی(Spatial relationships)، موقعیت در فضا (Position in space)، هماهنگی چشم و حرکت (Eye-motor coordination)، ثبات اشکال(Constancy of shape)، تعقیب چشمی (Eye pursuit)، اکمال بینایی (Visual Closure) و کپی کردن طرح ها با ساب تست های غیر استاندارد و ابتدایی و یا آزمون های خاص نوروسایکولوژیک که به برخی از این آزمون ها اشاره می شود.
* مجموعه آزمون ادراکی ریورمید (Rivermead Perceptual Assessment Battery)
* آزمون دیداری حرکتی بندرگشتالت (Bender Visual Motor Gestalt Test)
* آزمون رشدی ادراک بینیایی فراستیگ(Frostig Developmental Test of Visual Perception=DTVP)
* آزمون نوروسایکولوژیک لوریا نبراسکا (Luria-Nebraska Neuropsychological test)
* مجموعه ارزیابی نورولوژیک کاردرمانی چسینگتن(Chessington OT Neurological assessment Battery) و غیره.
10. ارزیابی فعالیت های روزمره زندگی
ارزیابی فعالیت های روزمره زندگی با تاکید عمده روی مهارت های خودیاری با آزمون های استاندارد یا بطور عملکردی انجام می شود. ولیکن بهتر است آزمون های استانداردی مانند:
آزمون ارزیابی مهارت های روزمره زندگی کالمن (Kohlman Evaluation of Daily living Skills)
آزمون ارزیابی فعالیت های روزمره میلواکی(Milwaukuee Evaluation of Daily living Skills)
آزمون ای وان (A-One) و مقیاس بریستول (Daily Living Scale Bristol Activities of)
مقیاس فعالیت های روزمره زندگی کلین- بیل (Klein-Bell Activities of Daily Living Scale)
در صورت عدم استفاده از آزمون های استاندارد برای ارزیابی فعالیت های روزمره ی زندگی، می توان با لحاظ نکات ذیل اقدام به ارزیابی با مشاهده انجام اعمال واقعی مبادرت به گرفتن تست نمود.
+ ارزیابی ها را بسته به وضعیت مراجع تغییر دهید.
+ اندازه گیری مبتنی بر انجام کار بهترین نوع ارزیابی در عرصه است.
+ در ارزیابی فرد باید در موقعیت واقعی اجرا بوده و حالت نمایشی نباشد.
+ ارزیابی متمرکز بر فعالیت های وسیله ای و مبسوط زندگی(Instrumental or Extended Activities of Daily Living) به جای تمرکز روی فعالیت های پایه یا شخصی زندگی(Personal or Basic Activities of Daily Living) ویا فعالیت های روزمره منزل (Domestic Activities of Daily Living) جامع ترین نوع ارزیابی است.
+ ترکیب ارزیابی های متمرکز در یک بخش بصورت واحد الزامی است.
+ توجه به نیاز ها، سبک و محل زندگی قبل از شروع مداخلات بسیار مهم است.
11. ارزیابی خواب و تغذیه
* کمیت و کیفیت خواب: اگرچه کمیت خواب در سالمندان تغییرات چشمگیری از حمله ی خواب(Narcolepsy)، بیخوابی(Insomnia) و پرخوابی(Hypersomnia) می تواند داشته باشد، ولیکن علاوه بر موارد مذکور، ارزیابی اغلب بایستی با در نظر گرفتن مشکلات ایجاد کننده اعم از مشکلات جسمی مانند درد، مشکلات روان شناختی مانند اضطراب و افسردگی، تناسب فضای خواب اعم از مناسب بودن جای خواب، نور، صدا و وضعیت آب و هوا باشد.
* سبک تغذیه ای در سالمندان: شامل کیفیت خوردن و آشامیدن اعم از توانایی حرکتی برای تغذیه، مناسب بودن زمان و نوع غذا، تناسب وسایل مربوط به تغذیه با توجه به ترجیحات قبلی و نیز کمیت و کیفیت بیولوژیک مواد غذایی است که این مورد اخیر اغلب به عهده ی متخصص تغذیه و پزشک است.
اجرای مداخلات آموزشی، درمانی و توانبخشی در سالمندان
همانگونه که در فرایند کاردرمانی در سایر گروه های هدف می بینیم. پس از اجرای ارزیابی، نوبت به تعیین اهداف می رسد. معمولاً در پروسه ی کاردرمانی سالمندان، اهداف آموزشی-درمانی از طریق نتایج بدست آمده از ارزیابی های کاردرمانگر، نظریه ی سایر متخصصین و مراقبین، احتیاطات طبی، ارزش ها و ترجیحات خود فرد و اقتضای امکانات(زمانی، مکانی و تسهیلات موجود) تعیین شده و بصورت مکتوب تدوین می شود. سپس نحوه ی ارائه ی مداخلات اعم از استراتژی ها، رویکرد ها و روش های مرتبط با مداخله پیاده می شود. علیرغم اینکه اهداف آموزشی-درمانی در اغلب سالمندان مشابهت دارد ولی توجه به هر فرد به عنوان یک ارگانیسم منحصر به فرد ضروریست، چراکه حتی در روند نرمال سالمندی نیز اختلافات ملموسی در بین افراد مشاهده می شود. همچنین در انجام مداخلات کاردرمانی در این گروه، بیشتر آموزش مطرح است تا درمان زیرا روند سالمندی بیماری نبوده و مداخلات درمانی را نمی طلبد و نیز اغلب مداخلات کاردرمانی جنبه ی پیشگیری دارند؛ مگر اینکه مشکلاتی علاوه بر سالمندی وجود داشته یا در شرف وقوع باشد. در مورد بیماری ها و اختلالات همراه، اهداف و مداخلات بسته به نوع بیماری یا اختلال تعیین می شود. مثلاً در فرد سالمندی با اختلال افسردگی اساسی یا ضربه ی مغزی، به ترتیب استراتژی های خاص مربوط به کاردرمانی روانی- اجتماعی و توانبخشی آسیب های مغزی نسبت به راهبرد های کاردرمانی سالمندان تقدم دارند و علیرغم آن بایستی این استراتژی های خاص به تناسب توانایی های سالمند ارائه شوند. اهداف آموزشی-درمانی در غیاب سایر بیماری ها عمدتاً بر رویکرد توانبخشی(Rehabilitative Approach)، رویکرد آموزشی، مناسب سازی محیط و تجهیزات و آموزش های جبرانی تطابقی استوار است.
اهداف اختصاصی کاردرمانی در گروه های سالمندی
· آموزش بیمار جهت ذخیره انرژی و حفاظت از مفاصل.
· حفظ عملکرد جسماني و یا جلوگیری از کاهش عملکرد حرکتی مانند حفظ دامنه حرکتی و استفاده از وسایل تطبیقی زمانی که کاهش دامنه ی مفصلی مشهود است.
· آموزش استفاده از وسایل تطبیقی مانند ویلچیر، ارتز و پروتز یا عصا.
· تطبيق و مناسب سازي محيط زندگي يا اشتغال (به گونه اي كه منجر به كارايي بهتر شود) مثل تعدیلات محیط برای مواردی که نقص بینایی وجود دارد شامل ممانعت از نور زیاد، افزایش کنتراست رنگی و غیره.
· بهبود يا آموزش تطبیق با مشكلات پردازش و يكپارچگي حسي.
· ارايه راهبردهاي جبراني و ترميمي جهت مشكلات شناختي(از جمله توجه، حافظه، حل مسئله) مانند شماره گذاری و علامت دار کردن تجهیزات اطراف.
· مديريت منزل (خريد، تدارك غذا، مديريت بودجه، مدیریت هزینه ها، نظافت و ...).
· بهبود توانايي نقل مكان و جابجايي (خواه در منزل و يا در اجتماع) و پيش گيري از سقوط (Falling).
· ارزيابي توانايي عملکرد های سطح بالاتر مانند رانندگي، تدریس و غیره..
· آموزش برنامه ربزي و اجراي فعاليت هاي اوقات فراغت.
· مداخلات آموزشی خانواده.
· مديريت درد.
استراتژی ها و رویکرد های رايج كاردرماني در سالمندان
ª استفاده از روش های فعالیت درمانی انفرادی و گروهی (با تاکید بر فعالیت های کاری(Task Activities)، خودیاری، هنری و صنایع دستی).
ª تمرین درمانی و درمان های دستی؛ با تاکید بر رویکرد های بایومکانیکال و حسی- حرکتی و گاهاً مکانوتراپی(مانند گروه های ورزشی، یکپارچگی حسی و گروه های ادراکی-حرکتی).
ª رويكرد تطبيقي (استفاده از وسايل و تجهيزات كمكي، مناسب سازی محیط).
ª گروه درماني مبتنی بر فعالیت یا رواندرمانی گروهی(با تاکید بر فعالیت های مشارکتی- اجتماعی و تشکیل گروه های بحث و خودبیانگری).
ª استفاده از رویکرد های آموزشی( مانند آموزش مهارت های خودیاری، آموزش روانی فرد و خانواده، آموزش مهارت های روانی- اجتماعی).
ª توانبخشي شناختي با تاکید بر، باز آموزی مهارت های ادراکی- حرکتی از دست رفته، مشکلات توجه، حافظه.
ª استفاده از فعالیت های مبتنی بر روان درمانی(مانند نقش گذاری روانی و نمایش درمانی، قصه درمانی و هنر درمانی).
ª استفاده از اصول درمان های آلترناتیو (مانند موسیقی درمانی).
ª مداخلات خانواده (مانند آموزش مکانیسم های انطباق، آموزش روانی، آموزش اصول سالمندی، روان درمانی حمایتی).
ª مداخلات پیش حرفه ای و حرفه ای(با توجه به وضعیت گروه هدف(سالمندان)، مداخلات پیش حرفه ای و حرفه با تاکید بر شغل قبلی بیمار می تواند جهت کمک به پیشرفت سایر استراتژی های درمانی باشد و لزوماً مانند سایر گروهها در صدد بهبود وضعیت اقتصادی فرد سالمند نیست).
تمرینات فیزیکی مبتنی بر یافته ها در افراد سالمند
هرم تمرینات فیزیکی و ورزش در دوران سالمندی به ترتیب از قاعده(بیشترین مقدار) به رأس(کمترین مقدار)
سطح 1: فعالیت های ورزشی روزانه شامل:
· راه رفتن به جای دویدن، رمپ به جای پله، فعالیت های مربوط به نظافت، آرایش و تزیین باغچه، فعالیت های ورزشی فعال مانند گلف، بولینگ وغیره.
سطح 2: فعالیت های ورزشی 5 تا 6 روز در هفته شامل:
· ورزش های فعال و فعالیت های تفریحی مانند رقص، تنیس، راهپیمایی استقامتی و شنا.
· فعالیت های اکتیو ایروبیک مانند تردمیل، دوچرخه و دو.
سطح 3: فعالیت های ورزشی 2 تا 3 روز در هفته شامل:
· تمرینات کششی فعال، یوگا و استرچ وضعیتی.
· تمرینات تقویت عضلانی مانند تمرینات با وزنه و تمرینات سوئدی.
سطح 4: فعالیت های ورزشی بسته به موقعیت زمانی(گاهگاه) شامل:
· زندگی محدود به حالات نشسته مانند تماشای تلویزیون و کار با کامپیوتر
جدول مربوط به تمرینات فیزیکی، اجزاء، اندیکاسیون ها و کانتراندیکاسیون ها در سالمندان
نوع تمرین
پارامتر های تمرینات
منافع
احتیاطات
کشش
کشش پایدار 10 تا 30 ثانیه ای برای چهار اندام با 4 تکرار و 2 الی 3 روز در هفته یا روزانه
افزایش انعطاف پذیری و دامنه حرکتی مفاصل، کاهش خطرات آسیب جسمانی و بهبود عملکرد حرکتی
کشش بایستی تا آستانه درد باشد
کشش/ مقاومت
کشش مقاومتی متوسط به بالا، با 8 الی 12 بار، با 1 الی سه تکرار، سه بار در هفته
افزایش قدرت، تحمل، تحرک، بهبود فعالیت های روزمره مانند تحمل بالا رفتن از پله، بهبود کیفیت زندگی و بهزیستی.
حرکات کنترل شده، لحاظ کردن احتیاطات، کشش تا آستانه درد
تعادل
تمرینات داینامیک و استاتیک، تمرینات خاص کنترل پاسچر، تای چی، تمرینات ترکیبی
افزایش عملکرد اجرایی و کاهش خطر سقوط
در نظر گرفتن احتمال سقوط با نظارت بسته، ایمن کردن محیط، و استفاده از وسایل کمکی
تحملی/ایروبیک
استفاده از تجهیزات ارگومتری یا تجهیزات ساده ی ایروبیک مانند پدال، دوچرخه، تردمیل، قایق و سکان با توجه به سطح تحمل قلبی-عروقی و تنفسی
افزایش چالاکی، بهبود کیفیت زندگی و بهزیستی
تست ورزش در صورت نیاز و چک کردن دستی علایم حیاتی یا مانیتورینگ.
تمرینات کششی می تواند شامل موارد ذیل باشد:
· استاتیک (Static): نگهداشتن کشش برای یک مدت زمان محدود و سپس ریلکسیشن.
· بالستیک(Ballistic): حرکات قوی و تکراری زمانی که عضلات سریع کشیده و رها می شوند.
· تسهیل پاسخ های عصبی عضلانی با تحریک حس درک عمقی(PNF): انقباض ایزومتریک و استرچ پسیو متناوب.
· داینامیک (Dynamic): مفاصل در حداکثر دامنه شان به طور مکرر باز و بسته می شوند مانند رقص و تای چی.
ملاحظات مروبوط به تمرینات ورزشی در سالمندان
* از دستورالعمل های ساده با ژست حرکتی مورد نظر استفاده نمایید.
* از مناسب بودن مرحله گرم کردن و سرد کردن مطمئن شوید..
* احتیاطات مربوط به محدودیت های فیزیکی، مسائل اسکلتی- عضلانی و اختلالات مزمن را در نظر بگیرید.
* جلسات تمرینی بایستی کوتاه مدت و درجه بندی شده باشند.
* از انواع انقباضات عضلانی استفاده نمایید.
* برنامه ریزی بایستی با لحاظ کردن تمامی جوانب باشد( قدرت عضلانی، تعادل، تحمل و انعطاف پذیری).
* علائم حیاتی مانند نبض، ضربان قلب، تنفس، پوست و استرس گرمایی را بررسی کنید.
* درحین انجام فعالیت از تست صحبت کردن نیز استفاده کنید.
* ممکن است فرد سالمند قدرت مقابله با استرس، اعمال نیرو و سرعت عمل پایینی داشته باشد.
* در سالمندان استعداد آسیب های جسمی مانند رگ به رگ شدگی و پیچ خوردگی بالاست.
* قدرت جذب اکسیژن در افراد سالمند پایین و متعاقباً خستگی سریع رخ می دهد.
کانتراندیکاسیون های فعالیت های فیزیکی در سالمندان
+ در صورت بروز علائم ذیل بایستی از تمرینات ورزشی اجتناب نمود
+ درد قفسه سينه، درد گردن و فك پائين، احساس سرگيجه و يا حالت گيجي، تنگي نفس، احساس خستگي شديد، بهم خوردن حالت تعادل، حالت تهوع يا استفراغ، درد شديد عضلات و مفاصل، تپش قلب
نکات کلیدی در انجام فعالیت های فیزیکی
شروع تمرینات فیزیکی با شدت و فرکانس کم آغاز به تدریج ميزان فعاليت بیشتر شود و در انتهای تمرینات به تدريج كم شود تا خطر عوارض قلبي كاهش يابد. قطع ناگهاني ورزش در حالي كه بدن گرم است ممكن است باعث ايجاد سنكوب گردد. هرگز در طي انجام تمرینات فیزیکی نبايد نفس خود را نگه داشت. بيشترين آسيب اندامها در افراد سالمند در قوزك پا ديده ميشود. برای کاهش آسيب اندامها علاوه بر بكار بستن اقدامات گفته شده در قسمت زمين خوردن، بهتر است از ورزش در سطوح ناصاف خودداري شود به جاي دوچرخه سواري از دوچرخه ثابت در منزل استفاده شود. بيحركتي ميتواند باعث بدتر شدن سائيدگي مفصلي گردد. لذا در صورت انجام ورزش به روش و ميزان صحيح، نبايد نگران سائيدگي مفصل در اثر ورزش بود.
پیشگیری از کمردرد در سالمندان
* از بلند كردن اجسام سنگين خودداري گردد. در آغوش گرفتن و بلند كردن كودكان ميتواند باعث شكستگي ناگهاني مهره كمري
شود. در افرادی که توانائی حرکت کمر و زانو، حفظ شده است، برای بلند کردن اجسام بجای خم کردن کمر، زانوها خم شوند. بطور کلی خم شدن از کمر باعث فشار به ستون فقرات کمری می گردد.
* قبل از عطسه يا سرفه عضلات شكم سفت شوند. اين كار باعث ميشود فشار كمتري به عضلات كمر وارد شود.
* ورزشهاي كمر به طور مرتب انجام گردد.
* براي كاهش فشار به كمر هنگام خوابيدن روي تخت ابتدا در لبة تخت نشسته سپس كمي روي لگن چرخيده، سپس زانوهاي بالا آورده شود و بعد به آرامي كمي خم شده وبالاتنه توسط بازوها بالا كشيده شود. براي خارج شدن از تخت اين كارها برعكس انجام مي شود.
* در صورت نياز به نشستن طولاني مدت، هر بيست دقيقه بلند شده و كمي به كمر كشش ملايم داده شود.
* در صورت وجود كمردرد، هنگام رانندگي هر بيست دقيقه تا نيم ساعت از اتومبيل پياده شده و چند قدم راه رفته و به كمر كشش ملايم داده شود. هنگام پياده شدن از اتوموبيل از دستها کمک گرفته شود.
روشها و تجهیزات تعدیل برای مشکلات شنوایی در سالمندان
استفاده از سمعک، نگاه کردن مستقیم به صورت فرد در حین مکالمه، گرفتن توجه دیداری قبل از شروع گفتگو، تکلم واضح با تن آرام و سرعت متوسط، طرز برخورد آرام بدون تکانه ی فیزیکی، اطمینان از اینکه فرد ما را به خوبی می بیند، تعدیلات مربوط به بینایی مانند نور و درخشندگی زیاد، ممانعت از فریاد و صدای بلند، تکرار عبارات و جملات، استفاده از تجهیزات کمکی شنیداری مانند بلندگو، هدفن و دوریاب، مفروش کردن کف اتاق، استفاده از سقف کاذب، رومبلی و پرده جهت جلوگیری از رافه های مزاحم، اجتناب از ایجاد همهمه، استفاده از تجهیزات هشداری غیر صوتی مانند وسایل ویبراسیون و افکت های دیداری برای موبایل، زنگ خانه، تلفن ثابت، سیستم هشدار دود و تجهیز سیستم کنترل صوتی تلفن.
روشها و تجهیزات تعدیل برای مشکلات بینایی در سالمندان
عینک مطالعه، ذره بین، دوربین، قلم های هایلایت غیر انعکاسی یا فلوئورسانس، بزگنمایی الکترونیکی(Electronic magnification) در کامپیوتر و یا استفاده از درشت نمای اوپک و ویدئو پروژکتور. البته در استفاده از تجهیزات بایستی به سطح مهارت های حرکتی ظریف، قدرت گرفتن و هندلینگ وسیله، موانع زیبایی شناختی، محدوده ی دیداری، حافظه، پراکسی، صرفه اقتصادی آن نیز توجه کرد. استفاده از محرکات و فیدبک های صوتی و لمسی چایگزین، کیفیت نور و موضع تابش نور، اجتناب از نور های فلوئورسانس، محدود کردن آشفتگی بینایی مانند محدود کردن تابلو وتصاویر، استفاده از تصاویر با پس زمینه یک رنگ، شماره گذاری اشیاء، بزرگ کردن مصالب مورد مطالعه، عدم استفاده از کتب و مجلات فتوگلاسه و نواربندی لبه ی اشیاء و وسایل مانند پلکان.
هرم غذایی در دوران سالمندی به ترتیب از قاعده(بیشترین مقدار) به رأس(کمترین مقدار)
Ø نان، غلات، برنج و حبوبات سبک و مواد مرتبط
Ø سبزیجات، صیفی جات و میوه ها
Ø گوشت قرمز، ماهی، مرغ، لوبیا و سویا، تخم مرغ و آجیل و لبنیات
Ø چربی ها و قند ها
راهبرد های مربوط به بهبود عملکرد حافظه در سالمندان
کمک های خارجی
· همراه داشتن یک دفترچه یادداشت در جیب یا کیسه برای حفظ یادآور ها، نت ها، راهنمایی های برای مقاصد نا آشنا و غیره.
· گذاشتن پیام های هشدار روی تجهیزات و وسایل.
· همراه داشتن یک تقویم جیبی برای یادآوری و نشانه گذاری قرار ها و مناسبات.
· نوشتن یادآور با ماژیک وایت برد روی آینه ها.
راهبرد های آموزشی داخلی
· توجه کردن و تمرکز واقعی روی مواردی که قصد یادآوری دارند.
· تمرین، تکرار و خودآزمایی اطلاعات.
· استفاده از ریلکسیشن قبل از پرداختن به حفظیات و یادآوری.
· اختصاص یک محل خاص برای گذاشتن وسایلی که زود گم می شوند.
· ایجاد یک تصویر ذهنی با شخص یا شی مورد یادآوری.
· سازمان دهی لیست موارد حفظی مانند سازمان دهی بر اساس حروف الفبا.
· شکستن و خرد کردن لیست مذکور به گروه ها یا دسته های مشابه
بهداشت خواب در سالمندان
- انجام ورزش در طي روز باعث بيشتر شدن زمان خواب و بهتر شدن كيفيت خواب ميشود. ورزش شديد قبل از خواب باعث بيخوابي ميشود.
- بايد شب در ساعت مشخصي خوابيد و صبح در ساعت مشخصي بيدار شد. حتي براي يك شب نبايد برنامه خواب بهم بخورد.
- بايد از تخت فقط براي خوابيدن استفاده كرد. مطالعه، تماشاي تلويزيون و يا غذا خوردن در تخت باعث ايجاد بيخوابي ميشود.
- نبايد چند ساعت قبل از خواب قهوه وچاي نوشيد. قبل از خواب نبايد مايعات زياد نوشيد.
- بايد از چرت زدن مكرر در طي روز پرهيز كرد.
- تمام برنامه هاي روزانه بايد منظم باشد (مثل زمان غذا خوردن، زمان ملاقات، زمان پياده روي).
- گرسنگي يا پر بودن معده باعث بيخوابي ميشود. قبل از خواب ميتوان غذاي مختصری حاوي مواد نشاستهاي ميل كرد ولي بايد از خوردن شام در اواخر شب پرهيز كرد.
- براي شام بهتر است از لبنيات استفاده شود.
- از تماشاي تلويزيون حداقل دو ساعت قبل از خواب پرهيز شود (ميتوان به راديو گوش داد).
- ميتوان قبل از خواب دوش آبگرم گرفت. دماي هوا در اتاق خواب كمي پايينتر از معمول باشد.
- از كشيدن سيگار خودداري كرد.
راهبرد های مربوط به جلوگیری از سقوط(Failing) در سالمندان
* مداخلات طبی مانند گزارش به پزشک جهت تعدیل داروهایی که باعث سرگیجه و یا هایپرتانسیون ارتواستاتیک شده و نهایتاً باعث سقوط فرد می شود.
* راهبرد های توانبخشی مانند تمرینات درمانی، اصلاح کفش(مانند کفش تخت، کتانی، کفش با زیره ی زبر)، کراچ، واکر، عصا. راهبرد های روانی- اجتماعی و آموزشی مانند آموزش کنترل ترس و اضطراب مخصوصاً در افرادی که سابقه ی سقوط داشته اند، اصلاح طرحواره های غلط در مورد ناتوانی و حتی توانایی ها، بهبود عزت نفس و خودکارآمدی، کاهش اشتغالات فکری با ایجاد مشکلات ناشی از سقوط، آموزش جرأت ورزی و حل مسأله، بهبود وضعیت شناختی مانند توجه و پردازش.
* راهبردهای مراقبین مانند گفتگو و بحث در مورد علت سقوط، نشان دادن پیش آگهی و مشکلات روانی، اجتماعی و اقتصادی ناشی از سقوط، ایجاد بینش واقعی و جلوگیری از افراط و تفریط فکری، ایجاد راهکارهایی برای جلب مشارکت های سایرین.
* مناسب سازی محیط اعم از ممانعت از عبور و مرور سالمند روی کف لیز و مرطوب مانند، استفاده از عایق کف زبر، استفاده از چسب(ترمز) فرش، استفاده از زیرانداز ورودی و خروجی در، عدم استفاده از موکت یا زیرانداز های منقوش، استفاده از نوارهای دوطرفه در لبه ی قالی، استفاده از حفاظ، نرده، دستگیره و چنگک در حمام، پله و دستشویی، استفاده از کلید های چند زمانه در راهرو یا پلکان، تعدیل و افزایش روشنایی، استفاده از آباژور یا چراغ خواب، استفاده از دستگیره و کلید هایی که کاملاً دیده شوند، نصب کلید های هوشمند، عدم استفاده از رومیزی و پایه، عدم استفاده از میز های بی ثبات، عدم استفاده از شیشه و آینه رومیزی، قرار دادن اشیاء پراستفاده در قفسه های میانی، استفادی از گیره قفلی، استفاده از میله و دستگیره حمام، استفاده از کاسه توالت قابل تنظیم با رنگ مرئی، استفاده از گیره های داخل وان، نصب پایه صابون، اضافه کردن دستگیره به دوش، تعدیل ارتفاع تخت از زمین، چفت کردن پایه های تخت روان، حداکثر ارتفاع پله 12 اینچ، استفاده از ترمز پله، تعمیر قسمت های فرسوده صندلی، علامت دار کردن لبه صندلی، مناسب کردن ارتفاع صندلی، ارتفاع صندلی بایستی طوری باشد که کف پاها روی زمین قرار گرفته و نشیمن گاه حدوداً 15 تا 18 اینچ باشد، همچنین ارتفاع بازوهای صندلی 7 اینچ بالای نشیمنگاه باشد. لباس های راحتی نبایستی بلند باشد، تلفن های ضروری مانند اورژانس در دسترس باشد.
منابع
· Geriatric rehabilitation manual. Timothy L. Kauffman
· Geriatric rehabilitation. Laura W. Lee, Hilary C. Siebens.
· Geriatric rehabilitation. Jennifer M. Bottomley, Carole Bernstein Lewis.
· Geriatric physical therapy. Carole Bernstein Lewis, Jennifer M. Bottomley
· Geriatric Issues in Occupational Therapy: A Compendium of Leading Research. Mary Corcoran
· Functional performance in older adults. Bette R. Bonder, Vanina Dal Bello-Haas.
· Occupational Therapy: Practice Skills for Physical Dysfunction. Pedretti W L, Early M B.
· Occupational Therapy for Physical Dysfunction. Trombly C, Vining R.
· Occupational therapy interventions and physical activity interventions to promote the mental wellbeing of older people in primary care and residential care. National Institute for Health and Clinical Excellence.
· Harrison's Principles of internal medicine. Anthony S. Fauci, et al.
· Cecil Medicine. LEE GOLDMAN, et al.
· Kaplan and Sadock's Synopsis of Psychiatry.Benjamin J. Sadock, Virginia A. Sadock.
با آرزوی موفقیت
ترجمه و گردآوری: حسن زیرکی
بهار 90